痔病的分類與指南：現(xiàn)狀與未來(lái)
PRESENT現(xiàn)狀?
在西方，痔病是一種常見(jiàn)疾病，性別分布無(wú)明顯差異。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，一直被歸為良性病，但卻對(duì)人類社會(huì)造成了很大的影響，因此從診斷和治療的角度都引起了人們的關(guān)注。盡管如此，隨著其病理生理學(xué)知識(shí)的發(fā)展和新技術(shù)的應(yīng)用，目前在其臨床診療管理[1]方面還未達(dá)成一致意見(jiàn)并相互共享的愿景。產(chǎn)生這種異質(zhì)性的原因可能是由于疾病本身的特征，客觀原因如痔體的形態(tài)和位置，主觀原因如患者自述的癥狀等。***新的多中心隨機(jī)試驗(yàn)證明【3-5】：這種異質(zhì)性在治療上表現(xiàn)的更加明顯【2】。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：Ⅰ級(jí)痔病通常只需門(mén)診藥物治療，無(wú)需手術(shù)，因此對(duì)資源消耗和患者住院時(shí)的不適影響較小【5】。關(guān)于痔病的科學(xué)文獻(xiàn)幾乎完全致力于不同技術(shù)和相關(guān)結(jié)果的比較，而歐洲結(jié)直腸學(xué)會(huì)指南草案所推薦的那些技術(shù)其實(shí)是很難比較的。這是由于不同的試驗(yàn)存在高度的異質(zhì)性，在比較時(shí)，因研究方法和所采用統(tǒng)計(jì)方法的不同，其結(jié)果僅在少數(shù)病例中是可靠的。此外，這些研究的特點(diǎn)是研究案例和試驗(yàn)方法的顯著異質(zhì)性，由此產(chǎn)生同樣顯著的臨床行為，使結(jié)果難以相互比較。為實(shí)現(xiàn)更大的行為一致性，無(wú)論是個(gè)人還是團(tuán)體研究，應(yīng)在以下兩個(gè)方面集中努力:首先是痔病的分類，它是所有臨床行為及后續(xù)目的合理化的起點(diǎn)；其次是指南的編寫(xiě)，指南是指在這些臨床行為中，為了獲取更大一致性的一種嘗試，在可靠的評(píng)論和薈萃分析的基礎(chǔ)上，為臨床行為提供指導(dǎo)，目的是為了獲得更好的臨床效果。然而，這些嘗試總是要面對(duì)一大堆治療這種疾病的方法、技術(shù)和治療途徑，在很大程度上，削弱了指南的有效性。
Classification分類
痔病的分類雖然多次嘗試更新，但基本上都是基于Goligher[6]的分類，這些分類主要描述了內(nèi)痔形態(tài)的發(fā)展程度，而外痔只考慮了急性期，通常以血栓或急性水腫為特征。這種痔病分類方法是以兩個(gè)不同起源的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，內(nèi)外痔起源于不同的胚胎組織，受不同的血管分支滋養(yǎng)和不同的神經(jīng)支配【7】，通常認(rèn)為內(nèi)痔是無(wú)疼痛或無(wú)癥狀的，而外痔是有癥狀的，因?yàn)樗鼈冊(cè)谘ㄐ纬苫蚣毙园l(fā)作的情況下是有明顯癥狀的。然而,在臨床實(shí)踐中，脫垂痔往往是內(nèi)痔和外痔的重疊，因此，形成了一種新的形態(tài)外觀(混合痔或者僅僅是痔)，對(duì)于這種新的形態(tài)外觀，雖然內(nèi)外痔叢之間的解剖學(xué)細(xì)分在理論上是正確的，但在臨床上是不切實(shí)際的，因?yàn)橹滩】梢员憩F(xiàn)為不同程度的脫垂,出血和疼痛。在這種情況下，無(wú)癥狀和癥狀痔之間的細(xì)分將不再可能，治療的選擇超越了臨床和病理生理學(xué)的概念，而這些都是指南的基礎(chǔ)。這種新的形態(tài)外觀和病理情況嘗試將籠統(tǒng)的治療方案轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)的手術(shù)選擇，這對(duì)治療類型的選擇有決定性的影響，無(wú)論是門(mén)診或住院。?批評(píng)Goligher分類法的原因在于，沒(méi)有考慮到相關(guān)的癥狀學(xué)和擴(kuò)展(動(dòng)態(tài)演變)，這種分類法延伸到整個(gè)痔系統(tǒng)(內(nèi)痔和外痔)，以克服內(nèi)痔和外痔的***初區(qū)別。就這一點(diǎn)而言，Lunniss等人[8]認(rèn)為，外痔本身并不是一個(gè)解剖實(shí)體，而是內(nèi)痔的延伸，由此說(shuō)明了痔病發(fā)展的復(fù)雜性。根據(jù)這一觀點(diǎn)，Goligher分類法應(yīng)被理解為一個(gè)完整的系統(tǒng)，將內(nèi)痔和外痔進(jìn)行區(qū)分就沒(méi)有意義了，除非將外痔視為痔病發(fā)展晚期的臨床表現(xiàn)。然而，外痔多由疼痛癥狀引起，因此它的存在無(wú)法與疼痛分開(kāi)，疼痛成為區(qū)分患者所感知到的嚴(yán)重程度的一個(gè)因素。事實(shí)上，II級(jí)或III級(jí)痔瘡，有無(wú)疼痛、出血或兩者兼有都是不同的。在這種情況下，分級(jí)仍有價(jià)值，當(dāng)與癥狀相聯(lián)系時(shí)，必須考慮相關(guān)的治療。***近，為了考慮痔病特征的其他因素，將脫垂的程度與癥狀學(xué)的存在和/或疾病的主要病因結(jié)合起來(lái)，對(duì)痔病分類進(jìn)行了多次更新或修訂【9-12】。每一個(gè)分類建議都考慮了一個(gè)特定的觀點(diǎn)，而這個(gè)觀點(diǎn)是其他分類建議所未提及的【13】。除此之外，還有更多的研究和概念演變，考慮到患者的健康狀況。Nystr?m等人[14]提出了一個(gè)評(píng)估系統(tǒng)，考慮了***重要的癥狀(疼痛、灼燒、出血、溢液和脫垂)，另外，***近丹麥的一項(xiàng)研究[15]引入了有趣的評(píng)價(jià)元素，但兩者都與Goligher分類法密切相關(guān)。這些研究的目的是評(píng)估癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，而不干擾治療方法，因此只能被認(rèn)為是當(dāng)前分類的先決條件。?
Guidelines指南
指南是基于構(gòu)成基礎(chǔ)的一些常見(jiàn)元素:(1) 已知的關(guān)于肛腸病發(fā)病機(jī)理和臨床發(fā)病模式;(2)***貼近疾病發(fā)展各個(gè)階段的疾病分類方法;(3) 按技術(shù)水平和疾病發(fā)展階段細(xì)分的治療方法。其中有兩方面的內(nèi)容是需要批判的：(1)除印度結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)[22]的分類外，所有的分類都基于Goligher分類，印度指南通過(guò)痔的數(shù)量和位置進(jìn)一步增加了分級(jí)的特征; (2)***終的治療選擇取決于外科醫(yī)生的偏好，因此仍然存在疾病分類和治療選擇的爭(zhēng)議。這些內(nèi)容在所有***或國(guó)際科學(xué)協(xié)會(huì)制定的指南中都可以找到，也可以在文獻(xiàn)（ASCRS）中找到【16】，如美國(guó)胃腸病專家學(xué)會(huì)[17]、美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì) [18]、日本結(jié)直腸學(xué)會(huì)[19]、意大利結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)(ISCRS) [20]、法國(guó)結(jié)腸直腸學(xué)會(huì)[21]等。這一結(jié)論破壞了指南的主要目標(biāo)，因?yàn)樵趯I(yè)人員的臨床行為中應(yīng)有更大的同質(zhì)性。指南應(yīng)該成為醫(yī)生在整理科學(xué)證據(jù)的時(shí)候的一個(gè)工作工具，以及在臨床工作中必須履行的一系列醫(yī)療行為傳承，這表明在以***適合和有效的治療為目的的指南中，疾病分類學(xué)框架和診斷途徑應(yīng)該有明確的闡述，而實(shí)際上，指南并不是只提供一個(gè)單一的觀點(diǎn)。如ASCRS的指南中明確規(guī)定的那樣，“它們的目的是提供可以作出決定的信息，而不是規(guī)定具體的治療形式”，在ISCRS的指南中，“它們應(yīng)被視為建議，而不是明確規(guī)定”。即使在這些情況下，這些指南的明顯矛盾之處在于，它們是以Goligher分類為基礎(chǔ)的，而Goligher分類又建立在脫垂的分級(jí)上，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)需要仔細(xì)識(shí)別主觀癥狀和可能的危險(xiǎn)因素，如便秘。Jacobs[7]和Gerly等[10]認(rèn)為這些指南系統(tǒng)與其他影響臨床決策的特征沒(méi)有完全整合，且癥狀與脫垂程度相關(guān)性較差。所有指南中發(fā)現(xiàn)的***個(gè)矛盾就是: 在選擇治療方法時(shí)，需要同時(shí)考慮客觀和主觀癥狀，然后參照脫垂的等級(jí)分類。在ISCRS指南中，痔瘡被定義為“一種以痔墊出血和脫垂為特征的病理狀態(tài)”，而沒(méi)有參考它是指內(nèi)痔還是外痔，也沒(méi)有使用Goligher的分類。同樣，在美國(guó)胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)的醫(yī)學(xué)立場(chǎng)聲明中，雖然聲稱內(nèi)痔是根據(jù)其出現(xiàn)的癥狀分類的，但只提到脫垂程度的分類，而忽略了疼痛和出血。即便在美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)指南中，內(nèi)痔的功能分級(jí)也沒(méi)有背離Goligher分類。關(guān)于治療的選擇，所有的指南都建議Ⅰ度痔使用保持局部衛(wèi)生、飲食和藥物治療，而更嚴(yán)重的分級(jí)則需要外科手術(shù)。門(mén)診治療或資源依賴性技術(shù)缺乏的情況下，僅可治療有出血癥狀的Ⅰ度痔，而激進(jìn)的痔切除術(shù)適合于Ⅲ、Ⅳ度痔，或者適合于那些即使病情輕微，有癥狀或難以治療的病人。這引入了與等級(jí)無(wú)關(guān)的變量，使不同的治療指征服從于癥狀的存在或不存在。***后，在所有的指南中，我們發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)事實(shí)，即標(biāo)準(zhǔn)的痔切除術(shù)可以用不同的技術(shù)和器械來(lái)進(jìn)行，那么要確定哪一種技術(shù)在療效、結(jié)果和生活質(zhì)量方面對(duì)患者是***好的，這將變得困難和模糊。這些指南***終在確診途徑、診斷方法和治療類型時(shí)達(dá)成了一致，但在選擇哪種治療方法是***好時(shí)，似乎并不奏效，通常更多的是外科醫(yī)生和患者的選擇，甚至是個(gè)體化定制手術(shù)。因此，難以統(tǒng)一的治療方法選擇是由于研究方法的異質(zhì)性、評(píng)價(jià)和治療所依據(jù)的疾病發(fā)展分類的多樣性造成的，而這些分類是疾病分期和隨后治療的基本基礎(chǔ)。由此產(chǎn)生了一種強(qiáng)烈的需求，即建立一個(gè)起點(diǎn)，確定疾病的分類，設(shè)定不同的參數(shù)，并對(duì)客觀表現(xiàn)和主觀癥狀更加包容。
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FUTURE未來(lái)
因此，未來(lái)分類的基本要素應(yīng)包括脫垂、出血和疼痛。由于痔病是進(jìn)展性的，其他生理病理?xiàng)l件也在疾病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用，如便秘，盆底功能障礙如排便受阻，因此任何伴隨疾病也必須考慮。***后還需考慮一個(gè)特殊因素那就是性別：懷孕是性別特征的一個(gè)具體因素，因?yàn)樗艿脚缘纳盍?xí)慣、社會(huì)、性別和宗教特征的強(qiáng)烈影響，排便困難也具有明顯的性別特征【23】。因此，就像已經(jīng)被提出的[13]新的分類那樣，必須是病理的發(fā)展及其癥狀嚴(yán)重程度的總和。當(dāng)前分類應(yīng)考慮三個(gè)因素:(1)痔病發(fā)展的本質(zhì)，摒棄內(nèi)痔和外痔的劃分，重點(diǎn)考慮脫垂;(2)在脫垂之外，重點(diǎn)考慮普遍存在的癥狀學(xué);(3)病因和性別因素。因此，應(yīng)該引入一個(gè)能夠***好地表達(dá)這種動(dòng)態(tài)進(jìn)展的分期，而不是僅考慮形態(tài)學(xué)上的等級(jí)。鑒于上述情況，應(yīng)根據(jù)下列基本要素審查《指南》:?(1)具有痔病新的分類;(2)合并盆底疾病的重新評(píng)估; (3)根據(jù)并存疾病和進(jìn)化論角度確定治療方案。手術(shù)的作用不但要與激進(jìn)的痔切除術(shù)一起討論，而且應(yīng)作為一套技術(shù)，在疾病不同發(fā)展階段提供的一種治療選擇，不應(yīng)僅僅是晚期痔和不可逆轉(zhuǎn)痔的專屬。同樣的，飲食、衛(wèi)生和藥物治療，或那些小的手術(shù)干預(yù)也需要再次討論，這些治療措施的應(yīng)用是否也考慮了發(fā)病特點(diǎn)。按照建議，這種新的精準(zhǔn)分類應(yīng)該由一個(gè)或多個(gè)科學(xué)團(tuán)體推動(dòng)的國(guó)際多中心試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。通過(guò)這種方式，新的分類和指南才可能被結(jié)腸直腸醫(yī)生及其***和國(guó)際社會(huì)廣泛使用，才可能帶來(lái)更大的行為一致性和結(jié)果的可比性，***終提高患者的滿意度。
(文章由西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科陳文平主任翻譯.)
